Przerośnięty trzeci migdałek u dziecka — objawy, diagnostyka i kiedy rozważa się zabieg

Treść informacyjna. Nie zastępuje konsultacji lekarskiej. O rozpoznaniu, badaniach i leczeniu decyduje laryngolog po zbadaniu dziecka.

Dziecko śpi z otwartą buzią, chrapie, w dzień też oddycha ustami, a kolejne zapalenie ucha pojawia się zaraz po poprzednim. Taki zestaw objawów często prowadzi rodziców do laryngologa, a jedną z pierwszych rzeczy, które lekarz sprawdza, jest migdałek gardłowy, nazywany potocznie „trzecim migdałkiem”. Jego przerost jest jedną z najczęstszych przyczyn kłopotów z oddychaniem przez nos u małych dzieci. Nie każdy duży migdałek wymaga leczenia, a tym bardziej operacji. W tym artykule opisujemy, skąd bierze się przerost, jak go rozpoznać, co można zrobić bez zabiegu i kiedy laryngolog rozważa adenotomię.

Czym jest trzeci migdałek i dlaczego rośnie

Migdałek gardłowy to skupisko tkanki chłonnej na tylnej ścianie nosogardła, czyli za jamą nosa. Nie widać go przy zwykłym zaglądaniu do gardła. Należy do układu odpornościowego i pomaga organizmowi reagować na drobnoustroje wdychane z powietrzem [1][2]. Każde dziecko ma migdałek gardłowy. Rośnie on w pierwszych latach życia, największy jest zwykle między 3. a 7. rokiem życia, a potem stopniowo się zmniejsza. Rzadko bywa duży u dzieci poniżej 3 lat. W wieku dorosłym pozostaje po nim niewiele tkanki [1][2][3][5].

Powiększanie się migdałka jest w dużej mierze zjawiskiem naturalnym: tkanka chłonna reaguje na częste infekcje górnych dróg oddechowych, które w wieku przedszkolnym są normą. Sprzyjają temu także alergiczny nieżyt nosa, refluks żołądkowo-przełykowy i narażenie na dym tytoniowy [2]. O przeroście mówi się wtedy, gdy migdałek zajmuje tak dużą część nosogardła, że blokuje przepływ powietrza i ujścia trąbek słuchowych, czyli kanałów łączących nosogardło z uchem środkowym. W polskich źródłach podaje się, że istotne objawy pojawiają się zwykle, gdy migdałek zamyka więcej niż około dwóch trzecich światła nozdrzy tylnych [2][5].

Objawy, które powinny zwrócić uwagę rodziców

Objawy przerostu migdałka gardłowego można podzielić na trzy grupy: związane z nosem, ze snem i z uszami.

Nos i oddychanie. Najbardziej typowe jest stałe oddychanie przez usta, w dzień i w nocy, oraz przewlekła niedrożność nosa. Towarzyszy temu często przewlekły katar, mowa „nosowa” (tak, jakby dziecko miało zatkany nos) i osłabiony węch. Dzieci z dużym migdałkiem częściej mają nawracające infekcje górnych dróg oddechowych i zapalenia zatok [2][3].

Sen. Chrapanie, niespokojny sen, pocenie się w nocy, oddychanie przez otwarte usta i przerwy w oddychaniu. Część dzieci moczy się w nocy. W ciągu dnia zaburzenia snu objawiają się u dzieci inaczej niż u dorosłych: częściej jest to nadpobudliwość, trudności z koncentracją i problemy z zachowaniem niż senność [2][6][7].

Uszy. Przerośnięty migdałek może utrudniać pracę trąbek słuchowych. Skutkiem są nawracające ostre zapalenia ucha środkowego oraz wysiękowe zapalenie ucha, czyli gromadzenie się płynu za błoną bębenkową. Wysięk nie boli i nie daje gorączki, ale powoduje niedosłuch. Rodzice zauważają, że dziecko głośno mówi, podgłaśnia telewizor, nie reaguje na wołanie albo gorzej radzi sobie w przedszkolu [1][2][11].

Przy wieloletnim oddychaniu przez usta może rozwinąć się tzw. twarz adenoidalna: wydłużona twarz, stale otwarte usta, wysokie podniebienie i wady zgryzu [2]. Niektóre dzieci gorzej przybierają na wadze [2].

Chrapanie a bezdech — co jest ważne

Samo chrapanie jest częste i nie oznacza jeszcze choroby. Zaburzenia oddychania w czasie snu dotyczą około 11% dzieci, a obturacyjny bezdech senny, czyli powtarzające się przerwy w oddychaniu z powodu zamknięcia górnych dróg oddechowych, około 2% [2]. Wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrii zalecają, aby lekarz pytał o chrapanie u każdego dziecka podczas wizyt kontrolnych, a przy dodatkowych objawach kierował na dalszą diagnostykę [7].

Badaniem, które potwierdza bezdech, jest polisomnografia, czyli całonocna rejestracja oddychania, wysycenia krwi tlenem i pracy serca w czasie snu [6][7]. W praktyce w Polsce dostęp do niej jest ograniczony i decyzje o leczeniu często opierają się na objawach i wyniku badania laryngologicznego [6]. Europejskie Towarzystwo Chorób Płuc zaleca, aby nasilenie zaburzeń oceniać obiektywnie, najlepiej polisomnografią, a po każdym etapie leczenia ponownie sprawdzać, czy objawy ustąpiły [13].

Jak laryngolog stawia rozpoznanie

Rozpoznanie przerostu migdałka gardłowego stawia laryngolog na podstawie wywiadu i badania. Rodzice powinni opisać, jak dziecko oddycha w dzień i w nocy, czy chrapie, czy ma przerwy w oddychaniu, jak często choruje na uszy i czy dobrze słyszy. Przydatne bywa krótkie nagranie snu dziecka telefonem.

Badania, które mogą być wykonane [2][4][6]:

• Badanie laryngologiczne nosa, gardła i uszu. Samego migdałka gardłowego nie widać w lusterku u małego dziecka, dlatego lekarz ocenia go innymi metodami.
• Endoskopia nosa (fiberoskopia) — cienki, giętki wziernik wprowadzony przez nos pozwala zobaczyć migdałek i ocenić, jaką część nosogardła zajmuje. To obecnie podstawowe badanie.
• Badanie uszu: otoskopia, tympanometria (pomiar ruchomości błony bębenkowej, wykrywa płyn w uchu) i badanie słuchu dostosowane do wieku [8][11].
• Polisomnografia — przy podejrzeniu bezdechu, zwłaszcza u dzieci z otyłością, wadami twarzoczaszki, chorobami nerwowo-mięśniowymi lub zespołem Downa [6][7].

Rutynowe zdjęcie rentgenowskie nosogardła nie jest już zalecane, bo endoskopia daje dokładniejszą informację bez promieniowania. Tomografię lub rezonans wykonuje się tylko w razie wątpliwości diagnostycznych [2].

Co można zrobić bez operacji

Jeśli objawy są łagodne, laryngolog może zaproponować obserwację. Migdałek z wiekiem się zmniejsza, a u wielu dzieci dolegliwości ustępują same [1][2]. Obserwacja oznacza zaplanowane kontrole, a nie czekanie bez planu — zwłaszcza gdy w uszach jest płyn, bo wtedy trzeba sprawdzać słuch [8][11].

Glikokortykosteroidy donosowe to leki przeciwzapalne w sprayu do nosa. Stosuje się je w leczeniu zachowawczym przerostu migdałka, choć optymalna dawka i czas leczenia nie są ustalone [2]. Przeglądy badań wskazują, że u części dzieci zmniejszają one objętość migdałka i nasilenie objawów, ale badania były niewielkie i wyniki nie są jednoznaczne [10]. Wytyczne amerykańskie wymieniają je jako opcję przy łagodnym bezdechu, gdy operacja nie jest możliwa albo gdy łagodne objawy utrzymują się po zabiegu [7]. Lek i dawkę ustala lekarz.

Warto też zadbać o to, co ogranicza bodźce do rozrostu tkanki chłonnej: leczenie alergicznego nieżytu nosa, unikanie dymu tytoniowego i, w miarę możliwości, ograniczenie liczby infekcji [2].

Przy wysiękowym zapaleniu ucha wytyczne zalecają na początek około 3 miesięcy obserwacji z kontrolą słuchu, bo większość wysięków ustępuje samoistnie. Antybiotyki, sterydy, leki przeciwhistaminowe i obkurczające nie leczą wysięku [8][11].

Kiedy laryngolog rozważa adenotomię

Adenotomia to usunięcie migdałka gardłowego. W polskich źródłach wskazania dzieli się na bezwzględne i względne [4][5]:

• bezwzględne — objawy obturacyjnego bezdechu sennego, stała niedrożność nosa, stałe oddychanie przez usta w dzień i w nocy;
• względne — przerost współistniejący z wysiękowym zapaleniem ucha, nawracającymi ostrymi zapaleniami ucha, nawracającym zapaleniem zatok, wady zgryzu.

Przy bezdechu sennym spowodowanym przerostem migdałków u dziecka bez innych obciążeń usunięcie migdałka gardłowego, często razem ze zmniejszeniem migdałków podniebiennych, jest leczeniem pierwszego wyboru według wytycznych amerykańskich [7]. Przy wysiękowym zapaleniu ucha sprawa jest mniej oczywista: wytyczne brytyjskie zalecają rozważenie adenotomii, gdy planuje się założenie drenów do uszu, o ile dziecko nie ma wady podniebienia [8]. Wytyczne amerykańskie dodają, że u dzieci poniżej 4 lat samo wysiękowe zapalenie ucha nie jest wskazaniem do adenotomii, jeśli nie ma dodatkowo niedrożności nosa lub przewlekłego zapalenia migdałka [9].

Zabieg wykonuje się zwykle u dzieci powyżej 3. roku życia, ale przy wyraźnych objawach, na przykład bezdechach, także wcześniej [4][5].

Kiedy zabieg nie jest wskazany. Przeciwwskazaniami są między innymi zaburzenia krzepnięcia krwi, rozszczep podniebienia (także ukryty, podśluzówkowy) i inne wady podniebienia, niektóre choroby nerwowo-mięśniowe oraz ostra infekcja — wtedy zabieg się odracza [4][8]. Przy łagodnych objawach rozsądną alternatywą pozostaje obserwacja lub leczenie zachowawcze [1][2]. Decyzję podejmuje laryngolog po badaniu, a rodzice powinni usłyszeć zarówno o korzyściach, jak i o ryzyku [8].

Jak się przygotować i jak wygląda powrót do formy

Adenotomię wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, przez usta, najczęściej w trybie jednodniowym — dziecko wraca do domu tego samego dnia po kilku godzinach obserwacji [1]. Przed zabiegiem wykonuje się badania krwi, w tym układu krzepnięcia, a anestezjolog ustala, jak długo dziecko ma pozostać na czczo [1][4]. Szczegóły przebiegu zabiegu opisuje strona o adenotomii, do której link znajduje się niżej.

Powrót do zdrowia trwa zwykle około tygodnia. Przez ten czas dziecko zostaje w domu, dostaje leki przeciwbólowe według zaleceń lekarza, powinno dużo pić i może wrócić do zwykłych posiłków, gdy tylko zechce. Przejściowo może zmienić się głos (brzmi „nosowo”), co zwykle mija w ciągu kilku tygodni [1].

Korzyści i ograniczenia zabiegu

Co przemawia za zabiegiem

• U większości dzieci z bezdechem spowodowanym przerostem migdałków po zabiegu poprawia się oddychanie w nocy, a wraz z nim sen, zachowanie i jakość życia [2][7].
• Usunięcie przeszkody w nosogardle poprawia drożność nosa i może ułatwić wentylację uszu [1][4].

Ograniczenia i ryzyko

• Zabieg nie chroni przed infekcjami. Kłopoty z oddychaniem lub nawracające zakażenia mogą się utrzymywać [1].
• Migdałek może odrosnąć, choć zdarza się to rzadko [1].
• Bezdech może utrzymywać się lub nawracać po zabiegu, zwłaszcza u dzieci z otyłością lub innymi chorobami; dlatego potrzebna jest kontrola po leczeniu [7][13].
• Możliwe powikłania to krwawienie z gardła lub nosa (czasem wymagające ponownego zabiegu), zakażenie, obrzęk utrudniający oddychanie, uszkodzenie zębów, przejściowa zmiana głosu, a rzadko utrzymująca się niewydolność podniebienno-gardłowa, czyli cofanie się płynów do nosa i nosowa mowa [1][8]. Do tego dochodzi ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym.

Skierowanie i NFZ

Na wizytę w poradni laryngologicznej w ramach NFZ potrzebne jest skierowanie, na przykład od lekarza rodzinnego. Skierowanie jest ważne, dopóki trwa przyczyna, z której je wystawiono, a kolejne wizyty, badania i ewentualne skierowanie do szpitala wyznacza już specjalista [12]. Wizyta odpłatna nie wymaga skierowania.

Kiedy pilnie do lekarza / 112

Zadzwoń pod 112 lub jedź na najbliższy szpitalny oddział ratunkowy, jeśli u dziecka wystąpią:

• duszność, sinienie warg, wyraźne trudności z nabraniem powietrza,
• po zabiegu: krwawienie z nosa lub ust, wymioty z krwią albo ciemną, fusowatą treścią [1].

Pilnie skontaktuj się z lekarzem, gdy po zabiegu dziecko ma silny ból mimo leków, wysoką gorączkę, sztywność karku lub odmawia picia [1]. Jeśli zauważasz u dziecka w czasie snu przerwy w oddychaniu, łapanie powietrza lub krztuszenie się, umów wizytę u lekarza — to objawy wymagające diagnostyki, a nie obserwacji „na własną rękę” [7]. Centrum Medyczne MEDICOS nie prowadzi szpitalnego oddziału ratunkowego.

Informacje o adenotomii w CM MEDICOS: Adenotomia i adenotonsillotomia u dzieci – usunięcie migdałka gardłowego.

Najczęstsze pytania

Czy trzeci migdałek sam się zmniejszy? U większości dzieci tak. Migdałek gardłowy jest największy między 3. a 7. rokiem życia, a potem stopniowo zanika. Dlatego przy łagodnych objawach laryngolog często proponuje obserwację [1][2].

Czy dziecko po adenotomii przestanie chorować? Celem zabiegu jest przywrócenie oddychania przez nos i poprawa wentylacji uszu. Nie zapobiega on infekcjom — dziecko w wieku przedszkolnym nadal będzie chorować, choć u części dzieci nawracające zapalenia uszu i zatok stają się rzadsze [1][4].

Czy zdjęcie rentgenowskie jest potrzebne do rozpoznania? Zwykle nie. Podstawowym badaniem jest endoskopia nosa, która pokazuje migdałek bezpośrednio. Rutynowego zdjęcia bocznego nosogardła nie zaleca się [2].

Czy chrapanie u dziecka zawsze oznacza bezdech? Nie. Chrapie wiele dzieci, a obturacyjny bezdech senny dotyczy około 2% z nich. Niepokoić powinny przerwy w oddychaniu, niespokojny sen, pocenie się, moczenie nocne oraz zmiany w zachowaniu w ciągu dnia [2][6].

Czy spray do nosa zastąpi operację? U części dzieci z łagodnymi objawami glikokortykosteroidy donosowe zmniejszają dolegliwości i pozwalają odłożyć decyzję o zabiegu. Przy bezdechu lub stałej niedrożności nosa wytyczne wskazują jednak na leczenie operacyjne. O tym, co zastosować, decyduje laryngolog [2][7][10].

Artykuł ma charakter informacyjny i edukacyjny. Nie zastępuje konsultacji lekarskiej, diagnozy ani leczenia. Decyzję o badaniach i leczeniu podejmuje lekarz po zbadaniu pacjenta. Data weryfikacji: 2026-10.