Przerost migdałków podniebiennych i chrapanie u dzieci — tonsillotomia czy tonsillektomia

Treść informacyjna. Nie zastępuje konsultacji lekarskiej. O rozpoznaniu, badaniach i rodzaju leczenia decyduje laryngolog po zbadaniu dziecka.

„Dziecko ma ogromne migdałki” — to zdanie rodzice słyszą często, zwykle przy okazji infekcji. Duże migdałki podniebienne same w sobie nie są chorobą. Problemem stają się wtedy, gdy zaczynają przeszkadzać: dziecko chrapie, ma przerwy w oddychaniu w czasie snu, mówi niewyraźnie albo z trudem połyka. Drugim, zupełnie osobnym powodem do rozmowy o migdałkach są nawracające anginy. W tym artykule wyjaśniamy, czym różnią się te dwie sytuacje, jak wygląda diagnostyka, co można zrobić bez operacji i czym różnią się dwa zabiegi: tonsillotomia i tonsillektomia.

Czym są migdałki podniebienne i dlaczego u dzieci są duże

Migdałki podniebienne to dwa skupiska tkanki chłonnej po obu stronach gardła, widoczne przy szeroko otwartych ustach. Razem z migdałkiem gardłowym („trzecim migdałkiem”) tworzą pierścień tkanki odpornościowej, która styka się z drobnoustrojami z powietrza i pokarmu [1][2]. U małych dzieci tkanka ta pracuje intensywnie, bo układ odpornościowy dopiero uczy się rozpoznawać zarazki. Dlatego migdałki rosną w wieku przedszkolnym, największe są między 3. a 7. rokiem życia, a później stopniowo się zmniejszają [2][3].

Powiększeniu sprzyjają nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, alergiczny nieżyt nosa, refluks i dym tytoniowy w otoczeniu dziecka [2]. Sama wielkość migdałków oceniana w gabinecie nie przesądza o leczeniu. Liczą się objawy, a nie rozmiar [1][3].

Przerost a nawracające anginy — dwa różne problemy

Warto od początku rozdzielić dwie sytuacje, bo wskazania do leczenia i rodzaj ewentualnego zabiegu są w nich inne [1][4].

Przerost migdałków to problem mechaniczny: tkanka jest tak duża, że zwęża gardło. Objawy dotyczą głównie snu, mowy i połykania.

Nawracające zapalenia migdałków (anginy) to problem zakaźny. Objawy to ból gardła, trudności z przełykaniem, gorączka, powiększone węzły chłonne szyi, czasem białe naloty na migdałkach. Pojedynczy epizod ustępuje zwykle w ciągu 3–4 dni [8]. U dzieci poniżej 5 lat większość angin wywołują wirusy, a takie infekcje nie są wskazaniem do operacji [4].

Oba problemy mogą występować razem, ale decyzję o zabiegu laryngolog podejmuje dla każdego z nich osobno [1][4].

Objawy przerostu, na które warto zwrócić uwagę

• W nocy: głośne chrapanie, oddychanie przez otwarte usta, niespokojny sen, pocenie się, przerwy w oddychaniu zakończone głośnym „łapaniem” powietrza, czasem moczenie nocne [2][9].
• W dzień: mowa niewyraźna, „kluskowata”, jakby dziecko miało coś w ustach; kłopot z przełykaniem większych kęsów; u części dzieci nadpobudliwość, trudności z koncentracją i problemy z zachowaniem. Senność w ciągu dnia, typowa dla dorosłych z bezdechem, u dzieci występuje rzadziej [2].
• Wzrost i waga: niektóre dzieci z zaburzeniami oddychania w czasie snu gorzej przybierają na wadze i wolniej rosną [2].

Zaburzenia oddychania w czasie snu dotyczą około 11% dzieci, a obturacyjny bezdech senny, czyli powtarzające się zamykanie dróg oddechowych w czasie snu, około 2% [2]. Wśród chrapiących dzieci bezdech potwierdza się u około 1–6% [11]. Samo chrapanie nie jest więc rozpoznaniem, ale jest sygnałem, że warto porozmawiać z lekarzem. Wytyczne amerykańskie zalecają, aby pediatra pytał o chrapanie każde dziecko podczas wizyt kontrolnych [10].

Osobnej uwagi wymaga jednostronne powiększenie migdałka, zwłaszcza gdy szybko narasta lub towarzyszą mu chudnięcie, niewyjaśniona gorączka, nocne poty albo powiększone węzły chłonne. Taki obraz wymaga pilnej diagnostyki, często z usunięciem migdałka do badania histopatologicznego [2][3].

Jak wygląda diagnostyka

Laryngolog zbiera wywiad dotyczący snu, infekcji, mowy i jedzenia. Pomocne jest, gdy rodzice przyniosą krótkie nagranie wideo z chrapaniem lub przerwami w oddychaniu oraz listę przebytych angin z datami i informacją, czy były leczone antybiotykiem [1][6].

Badanie obejmuje ocenę wielkości migdałków podniebiennych podczas spokojnego oddychania, badanie nosa (w tym często endoskopię, by ocenić migdałek gardłowy) i badanie uszu [2][3]. Jeśli lekarz podejrzewa bezdech, badaniem potwierdzającym jest polisomnografia, czyli całonocny zapis oddychania, wysycenia krwi tlenem i pracy serca [10][11]. Wytyczne amerykańskie zalecają ją przed zabiegiem szczególnie u dzieci poniżej 2 lat oraz u dzieci z otyłością, zespołem Downa, wadami twarzoczaszki, chorobami nerwowo-mięśniowymi, niedokrwistością sierpowatokrwinkową lub mukopolisacharydozami, a także wtedy, gdy objawy nie pasują do obrazu w badaniu [6]. W Polsce dostęp do polisomnografii jest ograniczony i decyzje często opierają się na objawach i badaniu laryngologicznym [11].

Co można zrobić bez operacji

Obserwacja. Migdałki z wiekiem się zmniejszają. Przy łagodnym chrapaniu bez przerw w oddychaniu i bez objawów dziennych lekarz może zaproponować kontrolę za kilka miesięcy [2][3]. Wytyczne amerykańskie dotyczące nawracających infekcji gardła wprost zalecają „czujną obserwację”, gdy epizodów jest mniej niż 7 w ostatnim roku, mniej niż 5 rocznie przez 2 lata lub mniej niż 3 rocznie przez 3 lata — u wielu dzieci infekcje same stają się rzadsze w ciągu roku [6][7].

Leczenie przyczyn przerostu. Leczenie alergicznego nieżytu nosa i refluksu oraz unikanie dymu tytoniowego zmniejszają bodźce do rozrostu tkanki chłonnej [2].

Glikokortykosteroidy donosowe. Przy łagodnym bezdechu, gdy operacja nie jest możliwa albo gdy łagodne objawy utrzymują się po zabiegu, wytyczne amerykańskie wymieniają je jako opcję leczenia. Lek i czas stosowania ustala lekarz [10].

Masa ciała. U dzieci z nadwagą lub otyłością redukcja masy ciała jest zalecana jako uzupełnienie każdego innego leczenia bezdechu [10].

Nie ma leków, które „zmniejszają migdałki” na stałe. Antybiotyk leczy bakteryjną anginę, ale nie zmienia wielkości migdałków poza epizodem infekcji [1][8].

Tonsillotomia czy tonsillektomia — czym się różnią

Tonsillotomia to częściowe usunięcie migdałków: wycina się tę część, która wystaje poza łuki podniebienne, a torebkę i część tkanki zostawia się na miejscu. Tonsillektomia to całkowite wycięcie migdałków razem z torebką [1].

Różnica nie jest tylko techniczna. Wynika z innego celu zabiegu:

• Tonsillotomię wykonuje się z powodu przerostu — gdy migdałki przeszkadzają w oddychaniu, połykaniu lub mowie. Wskazaniem bezwzględnym są objawy obturacyjnego bezdechu sennego, względnym utrudnione połykanie i zaburzenia mowy [1][3].
• Tonsillektomię wykonuje się głównie z powodu zakażeń: udokumentowanych nawracających angin (według wytycznych amerykańskich i brytyjskich co najmniej 7 epizodów w ostatnim roku, 5 rocznie przez 2 lata lub 3 rocznie przez 3 lata), nawracającego ropnia okołomigdałkowego lub podejrzenia zmiany nowotworowej [1][6][7].

Przegląd Cochrane z 2020 r., obejmujący 22 badania z udziałem prawie 2000 dzieci z zaburzeniami oddychania w czasie snu, porównał oba zabiegi. Po tonsillotomii dzieci wracały do zwykłej aktywności średnio o około 4 dni szybciej i rzadziej miały w pierwszym tygodniu powikłania wymagające leczenia (około 2,6% wobec 4,9%). Nie wykazano wyraźnej różnicy w ustępowaniu objawów oddechowych, ale jakość danych była niska. Nie wiadomo też na pewno, jak często pozostawiona tkanka ponownie się powiększa i wymaga kolejnego zabiegu [5].

Przy bezdechu sennym spowodowanym przerostem migdałków u dziecka bez innych obciążeń usunięcie lub zmniejszenie migdałków podniebiennych, zwykle razem z usunięciem migdałka gardłowego, jest według wytycznych amerykańskich leczeniem pierwszego wyboru [10]. O rodzaju zabiegu decyduje laryngolog na podstawie tego, co jest głównym problemem dziecka.

Kiedy zabieg nie jest wskazany. Przeciwwskazania to między innymi zaburzenia krzepnięcia, niektóre wady podniebienia, ostre zakażenie (zabieg się odracza) i ciężka choroba ogólna [1]. Przy łagodnych objawach alternatywą pozostaje obserwacja [2][3][6].

Przygotowanie, zabieg i powrót do formy

Oba zabiegi wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, przez usta. Przed zabiegiem potrzebne są badania krwi, w tym układu krzepnięcia, i rozmowa z anestezjologiem o pozostaniu na czczo [1]. Po całkowitym wycięciu migdałków polskie źródła podają pobyt w szpitalu co najmniej 24 godziny; wytyczne amerykańskie zalecają obserwację przez noc u dzieci poniżej 3 lat i u dzieci z ciężkim bezdechem [1][6]. Szczegóły przebiegu tonsillotomii opisuje strona zabiegu, do której link znajduje się niżej.

Po zabiegu najbardziej dokuczliwy jest ból gardła przy przełykaniu. Leki przeciwbólowe podaje się regularnie według zaleceń lekarza; wytyczne wskazują na ibuprofen lub paracetamol i zakazują kodeiny u dzieci po tym zabiegu [6]. Ważne jest picie — odwodnienie nasila ból i opóźnia gojenie. Dieta w pierwszych dniach jest miękka i chłodna; wysiłek ogranicza się przez około tydzień [1]. Po tonsillotomii powrót do przedszkola lub szkoły jest zwykle szybszy niż po tonsillektomii [5].

Korzyści i ograniczenia

Co przemawia za zabiegiem

• U większości dzieci z bezdechem spowodowanym przerostem migdałków po zabiegu poprawia się oddychanie w nocy, a wraz z nim sen, zachowanie i jakość życia [2][10].
• Przy udokumentowanych, częstych anginach tonsillektomia zmniejsza liczbę infekcji gardła w pierwszym roku po zabiegu; dane o dłuższym efekcie są skąpe [6].

Ograniczenia i ryzyko

• Bezdech może utrzymywać się lub nawracać po zabiegu, zwłaszcza u dzieci z otyłością lub chorobami współistniejącymi — potrzebna jest kontrola po leczeniu [6][12].
• Po tonsillotomii pozostawiona tkanka może ponownie się powiększyć [5].
• Krwawienie jest najważniejszym powikłaniem. Może wystąpić w trakcie zabiegu, zaraz po nim albo kilka dni później. Według danych brytyjskich po tonsillektomii około 6% dzieci wraca do szpitala z powodu krwawienia, około 1% wymaga ponownego zabiegu, a około 1 na 500 — przetoczenia krwi [7]. Po tonsillotomii powikłania są rzadsze [5].
• Inne powikłania: ból i trudności z jedzeniem i piciem (ryzyko odwodnienia), zakażenie, uszkodzenie zębów przy zakładaniu narzędzi, przejściowe zaburzenia smaku, ryzyko związane ze znieczuleniem [1][7].

Skierowanie i NFZ

Na wizytę w poradni laryngologicznej w ramach NFZ potrzebne jest skierowanie, na przykład od lekarza rodzinnego. Jest ważne, dopóki trwa przyczyna, z powodu której je wystawiono; dalsze badania i ewentualne skierowanie na zabieg wystawia już specjalista [13]. Wizyta odpłatna nie wymaga skierowania.

Kiedy pilnie do lekarza / 112

Zadzwoń pod 112 lub jedź na najbliższy szpitalny oddział ratunkowy, jeśli dziecko:

• po zabiegu krwawi z ust lub nosa, wymiotuje krwią albo ciemną, fusowatą treścią [7][14],
• ma duszność, sinieje, nie może nabrać powietrza,
• w czasie anginy ma szybko narastający ból gardła z obrzękiem, nie może otworzyć ust, przełykać śliny ani mówić — to mogą być objawy ropnia okołomigdałkowego [8].

Pilnie skontaktuj się z lekarzem, gdy po zabiegu dziecko nie chce pić, oddaje mało moczu, ma wysoką gorączkę lub ból niereagujący na leki [7][14]. Jeśli w czasie snu zauważasz przerwy w oddychaniu i łapanie powietrza, umów wizytę u lekarza — to wymaga diagnostyki [9][10]. Centrum Medyczne MEDICOS nie prowadzi szpitalnego oddziału ratunkowego.

Informacje o tonsillotomii w CM MEDICOS: Tonsillotomia – częściowe usunięcie migdałków podniebiennych.

Najczęstsze pytania

Czy duże migdałki zawsze trzeba operować? Nie. Wielkość migdałków sama w sobie nie jest wskazaniem. Liczą się objawy: przerwy w oddychaniu we śnie, przewlekłe chrapanie z niespokojnym snem, trudności z połykaniem lub mową. Bez nich laryngolog zwykle zaleca obserwację, bo migdałki z wiekiem się zmniejszają [1][3].

Czy po zabiegu dziecko przestanie chorować? Tonsillotomia ma poprawić oddychanie, a nie zapobiegać infekcjom. Tonsillektomia wykonana z powodu udokumentowanych częstych angin zmniejsza ich liczbę w pierwszym roku, ale infekcje wirusowe gardła nadal będą się zdarzać [1][6].

Czy migdałki mogą odrosnąć? Po tonsillotomii pozostawiona tkanka może się ponownie powiększyć i czasem wymaga kolejnego zabiegu. Jak często się to zdarza, nie wiadomo dokładnie [5].

Czy zabieg osłabi odporność dziecka? Migdałki są częścią układu odpornościowego, ale ten sam rodzaj tkanki znajduje się w wielu innych miejscach gardła i organizmu. Wytyczne nie wymieniają osłabienia odporności wśród następstw zabiegu, a wskazania do niego ustala się właśnie tak, by operować tylko dzieci, u których korzyść przeważa [1][6].

Ile dni dziecko zostaje w domu po zabiegu? Po tonsillotomii zwykle kilka dni do tygodnia, po tonsillektomii dłużej. W badaniach różnica wynosiła średnio około 4 dni na korzyść tonsillotomii [5].

Artykuł ma charakter informacyjny i edukacyjny. Nie zastępuje konsultacji lekarskiej, diagnozy ani leczenia. Decyzję o badaniach i leczeniu podejmuje lekarz po zbadaniu pacjenta. Data weryfikacji: 2026-10.